Asuransi kesehatan merupakan salah satu produk asuransi yang sangat familiar bagi masyarakat Indonesia. Tidak hanya familiar, sebagian masyarakat telah menganggapnya sebagai kebutuhan yang harus dipenuhi untuk meng-cover risiko kesehatan mereka.
Namun demikian, secara bisnis produk asuransi kesehatan sedang tidak sehat. Produk asuransi kesehatan justru membuat sejumlah perusahaan asuransi sakit dan menderita, bahkan beberapa di antaranya memutuskan untuk stop menjual produk asuransi kesehatan. Banyak faktor yang membuat situasi ini terjadi, di antaranya persaingan bisnis tidak sehat, tingginya inflasi biaya medis, praktik over treatment dan over use dari Rumah Sakit, hingga praktik fraud baik di industri asuransi
sendiri maupun di ekosistem asuransi kesehatan.
Laporan survei Aon dalam “Global Medical Trend Rates Report” mencatat bahwa tingkat inflasi biaya kesehatan di Indonesia secara konsisten berada di atas 12 persen, jauh melampaui inflasi umum yang hanya 5,5 persen. Pada tahun 2025, inflasi medis diperkirakan mencapai 16,2 persen.
Tingginya inflasi medis ini menyebabkan rasio klaim asuransi kesehatan komersial terus naik setiap tahun. Data Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) mencatat peningkatan klaim asuransi kesehatan mencapai 16,4 persen menjadi Rp24,18 triliun pada 2024 dibandingkan dengan tahun 2023 sebesar Rp20,83 triliun. Bila dibandingkan dengan premi asuransi kesehatan, rasio klaimnya mencapai 138 persen.
Sementara itu, data Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) mencatat rasio klaim asuransi kesehatan pada kuartal III/2024 mencapai 85,5 persen. Angka tersebut berdasarkan klaim yang dibayar saja, sehingga bila memasukkan biaya lain seperti Third Party Administrator (TPA) dan komisi maka rasionya bisa menembus 143 persen.
Permasalahan asuransi kesehatan ini kini menjadi perhatian bersama baik pemerintah dalam hal ini Kementerian Kesehatan, Otoritas Jasa Keuangan (OJK), maupun pelaku usaha jasa asuransi. OJK tengah menyiapkan regulasi untuk memperbaiki bisnis asuransi kesehatan komersil yang kurang sehat.
Ada tiga hal perbaikan yang akan dilakukan oleh OJK agar proses bisnis asuransi kesehatan menjadi lebih efisien sehingga dapat menekan inflasi medis. Tiga hal tersebut adalah kapabilitas digital, kapabilitas medis, dan pembentukan Medical Advisory Board (MAB).
Untuk menggali lebih dalam upaya bersama menyehatkan asuransi kesehatan, dalam Rapat Redaksi di Media Asuransi, kami sepakat untuk mengangkat isu ini menjadi Cover Story dengan tema “Perbaikan Komprehensif Sehatkan Asuransi Kesehatan”.
Cover Story edisi Mei ini terdiri dari lima tulisan utama yang merupakan satu kesatuan. Pertama, Bagaimana Perkembangan Masalah Bisnis Asuransi Kesehatan. Kedua, Bagaimana Upaya Pemerintah dan Regulator dalam Menangani Masalah Asuransi Kesehatan. Ketiga, Bagaimana Langkah Industri Asuransi Menghadapi Masalah Asuransi Kesehatan. Keempat, Bagaimana Ekosistem Asuransi Kesehatan Menyikapi Masalah Asuransi Kesehatan. Kelima, Pandangan Eksekutif Perasuransian, Rumah
Sakit, dan TPA tentang Masalah Asuransi Kesehatan.
Semoga laporan yang kami sajikan pada edisi Mei 2025 ini dapat memberikan gambaran tentang bagaimana perkembangan penyelesaian masalah di bisnis asuransi kesehatan.