Media Asuransi, JAKARTA – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mengatur desain produk asuransi kesehatan, dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. SEOJK ini ditetapkan pada tanggal 19 Mei 2025 dan mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2026.
Dikutip dari website OJK, Selasa, 3 Juni 2025, ada dua cara penyelenggaran produk asuransi kesehatan. Pertama, produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity), yaitu penggantian biaya perawatan medis dengan maksimum penggantian yang ditagihkan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan dan dibayarkan oleh perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, atau unit syariah pada perusahaan asuransi sesuai dengan plafon yang telah ditetapkan dalam polis asuransi.
|Baca juga: Bos OJK Yakin SEOJK 7/2025 Dorong Pembenahan Rasio Klaim Asuransi Kesehatan
Kedua, produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care), yaitu pelayanan kesehatan dengan rujukan berjenjang dan terstruktur sesuai dengan kebutuhan medis. Dimulai dari fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar atau umum, hingga fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan subspesialis.
Dijelaskan pula bahwa produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) terdiri dari jenis. Pertama, produk asuransi kesehatan dengan batasan maksimum biaya per manfaat (inner limit) yang memberikan tanggungan biaya perawatan dengan batasan manfaat terpisah antarjenis biaya perawatan yang dijamin.
|Baca juga: Inilah 7 Aturan tentang Waiting Period Produk Asuransi Kesehatan Sesuai SEOJK Nomor 7/SEOJK.05/2025
Sebagai contoh, terdapat biaya operasi sebesar Rp10 juta, biaya konsultasi dokter umum sebesar Rp250.000, biaya perawatan lainnya sebesar Rp5 juta. Dalam hal ini, perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi akan memberikan batasan sesuai dengan masing-masing tindakan yang tercantum dalam tabel manfaat produk asuransi. Jika biaya dimaksud melebihi ketentuan, maka selisih biaya akan ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung, atau peserta.
Kedua, produk asuransi kesehatan sesuai tagihan (as charged), yakni produk asuransi kesehatan yang memberikan penggantian biaya perawatan medis sesuai dengan tagihan dengan batas nilai tahunan (annual limit) dan/atau batas nilai seumur hidup (life limit).
Produk asuransi kesehatan as charged merupakan integrasi antara pembiayaan dan penyediaan perawatan kesehatan komprehensif yang dilakukan sebagai upaya dari tindakan: promotif yaitu kegiatan yang bersifat promosi kesehatan/edukasi kesehatan, preventif yaitu pencegahan terhadap suatu penyaki.
Kemudian kuratif yaitu pengobatan untuk penyembuhan penyakit dan rehabilitatif yaitu pemulihan. Serta paliatif yaitu perawatan medis khusus untuk meningkatkan kualitas hidup pasien serta keluarga pasien yang menderita penyakit kronis dan sulit sembuh, yang meliputi rawat jalan tingkat pertama, rawat jalan tingkat lanjutan, dan rawat inap secara terstruktur dan berjenjang.
Editor: S. Edi Santosa
| Cek Berita dan Artikel yang lain di Google News
1 
