Media Asuransi, JAKARTA – Ada yang baru dalam penyelenggaraan asuransi kesehatan mulai tahun depan. Pemegang polis asuransi kesehatan yang berobat ke fasilitas layanan kesehatan akan diminta membayar sendiri (co-payment) hingga Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap.
Aturan co–payment di asuransi kesehatan ini tercantum dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. SEOJK ini ditetapkan pada tanggal 19 Mei 2025 dan mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2026.
Dikutip dari website OJK, Rabu, 4 Juni 2025, berdasar SEOJK Nomor 7/SEOJK.05/2025, dalam menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan, perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi wajib menerapkan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai.
|Baca juga: Persyaratan Produk Asuransi Kesehatan Berdasar SEOJK Nomor 7/SEOJK.05/2025
Perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi yang memasarkan produk asuransi kesehatan dapat memuat pengecualian atau batasan cakupan untuk kondisi pemegang polis, tertanggung, atau peserta yang sudah ada sebelum pertanggungan (pre–existing condition).
Penghitungan dan penetapan premi atau kontribusi dilakukan sesuai dengan risiko dan manfaat yang didapat oleh masing-masing pemegang polis, tertanggung, atau peserta sebagaimana diatur dalam POJK mengenai produk asuransi dan saluran pemasaran produk asuransi.
Produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum sebesar: untuk rawat jalan Rp300.000 per pengajuan klaim dan untuk rawat inap Rp3 juta per pengajuan klaim.
Perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi dapat menerapkan batas maksimum yang lebih tinggi, sepanjang disepakati dengan pemegang polis, tertanggung, atau peserta, serta telah dinyatakan dalam polis asuransi.
|Baca juga:Inilah 7 Aturan tentang Waiting Period Produk Asuransi Kesehatan Sesuai SEOJK Nomor 7/SEOJK.05/2025
Sementara itu, dalam hal produk asuransi kesehatan diberlakukan koordinasi manfaat antar penyelenggara jaminan, nilai pembagian risiko (co-payment) paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim, dihitung dari total pengajuan klaim yang menjadi kewajiban perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, atau unit syariah pada perusahaan asuransi.
Pembagian risiko (co-payment) hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care). Pembagian risiko (co-payment) bagi skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care) mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Pembagian risiko (co–payment) ini dikecualikan untuk produk asuransi mikro.
Perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi memiliki kewenangan untuk meninjau dan menetapkan premi dan kontribusi kembali (repricing) pada saat perpanjangan polis asuransi berdasarkan riwayat klaim pemegang polis, tertanggung, atau peserta dan/atau tingkat inflasi di bidang kesehatan.
Selain itu, perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi dapat meninjau serta menetapkan premi dan kontribusi di luar periode tersebut, sepanjang mendapatkan persetujuan dari pemegang polis, tertanggung, atau peserta.
Editor: S. Edi Santosa
| Cek Berita dan Artikel yang lain di Google News
1 
