Media Asuransi, JAKARTA – Asuransi kesehatan sangat penting untuk kita miliki, karena di saat sakit dan perlu berobat akan terjamin dari sisi finansial. Apalagi kalau sakit yang datang secara tiba-tiba dan perlu biaya besar tentu dengan memiliki asuransi tentu menjadi lebih tenang.
Dalam asuransi kesehatan dikenal adanya skema managed care dan indemnity. Keduanya sama-sama merupakan sistem pembiayaan pelayanan kesehatan. Di Indonesia hingga saat ini baru ada 1 perusahaan asuransi jiwa yang menerapkan sistem managed care secara penuh yakni Asuransi Mandiri Inhealth. Sistem indemnity yang masih mendominasi pasar asuransi kesehatan di Tanah Air karena perusahaan asuransi lebih banyak yang menggunakan sistem tersebut demi memenuhi kebutuhan nasabah.
Lalu apa yang menjadi ciri-ciri dari kedua skema layanan asuransi kesehatan tersebut?
A. Managed Care
Managed care merupakan salah satu jenis asuransi kesehatan yang pembiayaan dan penyediaan perawatan kesehatan lebih terintegrasi dan komprehensif, dalam suatu sistem yang memiliki kontrak dengan penyedia layanan kesehatan dan fasilitas medis dengan biaya lebih rendah dan mutu tetap terjaga.
|Baca juga: Kompetisi Asuransi Kesehatan di AS Makin Memudar, Siapa Dirugikan?
Ciri-ciri dari managed care adalah:
1. Memiliki layanan berjenjang dan terstruktur. Pasien umumnya mengawali pemeriksaan dari dokter umum sebelum ke dokter spesialis.
2. Dokter, klinik, dan rumah sakit yang digunakan harus masuk dalam daftar rujukan.
3. Lebih efisien dalam pembiayaan premi karena disusun berdasarkan jumlah anggota.
4. Biaya dan mutu dapat dikendalikan karena lebih terkontrol dengan ketat sesuai mekanisme kontrak antara perusahaan asuransi dan provider.
5. Perusahaan asuransi bekerja sama menjalin kontrak dengan provider layanan kesehatan seperti rumah sakit, klinik, maupun laboratorium.
6. Tidak membatasi plafon di-cover (unlimitted)
7. Pembayaran berobat cashless karena peserta tidak perlu membayar di muka untuk mendapatkan perawatan.
8. Karena cashless umumnya biaya premi lebih mahal
9. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai standar yang ditetapkan.
10. Pertanggungan yang diberikan luas dan mudah dalam pengurusan serta fleksibel premi yang dibayarkan.
11. Digunakan secara berkelompok
12. Utilization review suatu metode untuk menjamin mutu pelayanan terkait penghematan biaya. Mekanisme pengendalian biaya utilization review dengan memeriksa apakah pelayanan secara medis perlu diberikan dan apakah pelayanan diberikan secara tepat.
13. Dapat meng-cover rawat inap, rawat jalan, rawat gigi, melahirkan, dan penggantian kaca mata.
14. Biaya dibatasi dengan cara mengeliminasi hal-hal yang tidak sesuai dan tidak penting dalam sistem pelayanan kesehatan. Hal ini yang kadangkala menjadikan peserta merasa terkekang dan tidak bebas memilih dalam berobat.
|Baca juga: Adaptasi & Inovasi Asuransi Kesehatan
B. Indemnity
Asuransi kesehatan yang skemanya si penanggung memberikan penggantian atau kompensasi dana atas biaya pelayanan kesehatan yang terjadi dengan pilihan benefit sesuai dengan kebutuhan karyawan atau perusahaan peserta.
Ciri-ciri indemnity adalah:
1. Peserta bebas memilih untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di provider (dokter, klinik, rumah sakit), tanpa harus terikat pada dokter atau rumah sakit rujukan asuransi.
2. Bebas berganti dokter atau rumah sakit jika merasa tidak cocok dengan perawatan yang diberikan.
3. Pelayanan asuransi sesuai premi yang dibayarkan peserta, semakin besar preminya maka keuntungan yang diperoleh makin banyak pula.
4. Sistem model reimbursement, peserta membayar lebih dahulu saat berobat kemudian di klaim ke pihak asuransi sehingga bebas berobat dimanapun.
5. Peserta memiliki wewenang penuh dalam berobat selama tidak melebihi ketentuan atau sesuai plafon asuransinya. Kelebihan berobat jika melebihi plafon ditanggung oleh peserta
6. Bisa bersifat asuransi individu atau berkelompok
7.Pilihan benefit atau plan disesuaikan dengan kebutuhan peserta dan bebas memilih cara memanfaatkan pelayanan.
8. Peserta masih dikenakan deduktibel, ataupun co-payment.
9. Dapat meng-cover rawat inap, rawat jalan, rawat gigi, melahirkan, dan penggantian kaca mata.
10. Besar premi asuransi bulanan yang harus dibayarkan untuk asuransi dengan cara klaim reimburse biasanya juga lebih murah dibanding asuransi dengan cara klaim cashless.
11. Tidak ada integrasi atau kesatuan pembiayaan dan pelayanan kesehatan.
12. Lebih diminati peserta karena adanya kebebasan berobat.
| Cek Berita dan Artikel yang lain di Google News
