Klaim Asuransi Kesehatan Harus Mengacu pada Pertimbangan Medis, Ini Kata Perdokjasi

Media Asuransi, JAKARTA – Di tengah melonjaknya biaya layanan kesehatan dan meningkatnya frekuensi penolakan klaim, Perhimpunan Dokter Pembiayaan Jaminan Sosial dan Perasuransian Indonesia (PERDOKJASI) menegaskan bahwa setiap keputusan klaim asuransi kesehatan harus didasarkan pada pertimbangan medis yang objektif, profesional, dan dapat dipertanggungjawabkan.  Keputusan yang bersifat administratif atau finansial semata tidak lagi dapat dibenarkan dalam tata kelola industri yang sehat dan berkeadilan.

Penegasan ini disampaikan dalam Konferensi Pers dan Diskusi Media yang dengan tema utama ‘Biaya Melonjak, Klaim Ditolak: Keputusan Medis Harus Tegak’ di Jakarta, Kamis, 16 April 2026.

Dalam acara ini, Perdokjasi juga menegaskan pentingnya peran Dewan Penasihat Medis (DPM) dalam penguatan ekosistem asuransi kesehatan.  Acara ini merupakan respons strategis atas implementasi Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 36 Tahun 2025 (POJK 36/2025) yang mengamanatkan penguatan tata kelola berbasis ilmiah, termasuk fungsi Dewan Penasihat Medis (DPM).

|Baca juga: Begini Jurus OJK Tekan Fraud terkait Klaim Asuransi Kesehatan

Ketua Pengurus Pusat PERDOKJASI, Wawan Mulyawan mengungkapkan bahwa praktik keputusan klaim saat ini masih menghadapi tantangan besar. Variabilitas penilaian medis antar pihak, potensi kecurangan, serta tekanan inflasi biaya medis yang tidak terkendali, menciptakan ketidakpastian dan ketidakadilan bagi peserta.

“Publik seringkali menerima keputusan klaim ditolak tanpa penjelasan medis yang memadai. Ini memicu kekecewaan dan menurunkan kepercayaan. Di sisi lain, industri juga terbebani oleh klaim yang tidak terkendali. Perlindungan peserta dan keberlanjutan industri adalah dua sisi mata uang yang tidak dapat dipisahkan. DPM hadir untuk menjadi penjembatan dan penjamin keseimbangan itu,” tegas Wawan.

Direktur Eksekutif DPM PERDOKJASI, Dian Budiani, menjelaskan bahwa Dewan Penasihat Medis adalah unit independen yang bertugas memberikan pertimbangan medis objektif dalam proses penjaminan kesehatan, memastikan setiap keputusan klaim didasarkan pada bukti ilmiah dan standar praktik kedokteran yang berlaku.

|Baca juga: OJK Beberkan Dampak Implementasi POJK 36/2025 terhadap Asuransi Kesehatan RI

‘’DPM adalah ruang deliberasi profesional berbasis ilmu kedokteran, bukan sekadar komite administratif. Fungsi utamanya adalah memastikan setiap keputusan underwriting, pengelolaan klaim, dan manajemen risiko berpijak pada prinsip evidence-based medicine, clinical appropriateness, dan keadilan (fairness),’’ jelas Dian.

Dian melanjutkan, DPM memastikan bahwa ketika sebuah klaim diproses, keputusannya didasarkan pada kebutuhan medis yang objektif, bukan pada interpretasi polis yang sempit atau tekanan finansial semata.

‘’Dengan mekanisme ini, peserta mendapatkan haknya secara adil dan tepat waktu, sementara industri terhindar dari pembayaran klaim yang tidak semestinya. Keputusan medis yang tegak adalah fondasi kepercayaan publik,” ujar Dian Budiani.

Sekretaris Dewan Penasihat Majelis Pengembangan Profesi Kedokteran – Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia (MPPK – PB IDI), Dyah Agustina Waluyo menambahkan bahwa keterlibatan profesi medis dalam tata kelola asuransi merupakan keniscayaan. “Tidak ada seorang pun yang lebih kompeten untuk menilai apakah suatu tindakan medis itu perlu, tepat, dan sesuai standar, selain sesama profesional medis. DPM memberikan legitimasi profesi tersebut dalam ekosistem asuransi.”

|Baca juga: Klaim Asuransi Kesehatan Diprediksi Naik Akibat El Nino Godzilla, Ini Strategi Mega Insurance

Sementara itu, perwakilan dari Dewan Pengurus Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), Rista Qatrini Manurung, menyatakan dukungan penuh terhadap penguatan peran DPM. “Bagi industri, DPM adalah mitra kredibel yang membantu kami mengambil keputusan yang lebih adil, transparan, dan berbasis bukti. Hal ini pada akhirnya akan menciptakan ekosistem asuransi kesehatan yang lebih sehat dan berkelanjutan bagi semua pihak,” jelasnya.

Dalam acara yang dihadiri oleh Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia (PB IDI), Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI), berbagai perhimpunan dokter spesialis, Asosiasi Rumah Sakit, perusahaan asuransi, dan mitra teknologi ini juga menjadi ajang demonstrasi fitur digital DPM melalui platform PERDOKJASI.

Adanya DPM dapat sebagai mekanisme yang independen dan profesional, PERDOKJASI mengajak seluruh pemangku kepentingan, mulai dari regulator, industri, penyedia layanan kesehatan, hingga masyarakat untuk bersama-sama mengawal implementasi POJK 36/2025.

‘’Kualitas keputusan medis akan menentukan keadilan sistem, dan keadilan sistem pada akhirnya akan menentukan kepercayaan publik terhadap asuransi kesehatan di Indonesia,” pungkas Wawan.

Editor: Wahyu Widiastuti