Klaim yang Tak Pernah Terjadi

Oleh dr.Nickolai Indrarajasa,MRS.,QRGP

(Ilustrasi: bukan berasal dari kejadian sebenarnya) Di tiga rumah sakit, seorang auditor membuka buku rekam medis dan mulai menghitung. Tagihan yang masuk ke BPJS Kesehatan menyebut 4.341 sesi fisioterapi. Catatan fisik pasien hanya mencatat 1.000 kunjungan. Sisanya, 3.341 tindakan, tidak pernah terjadi. Nilainya Rp35 miliar, dan itu hanya di tiga rumah sakit. Secara nasional, kebocoran serupa diperkirakan menguras Rp6 triliun per tahun. Namun angka itu hanyalah retakan kecil pada bendungan yang jauh lebih besar.

Pada 2022, BPJS Kesehatan masih menyimpan surplus Rp30,57 triliun, warisan pandemi Covid-19 ketika orang enggan ke rumah sakit. Lalu klinik kembali penuh. Utilisasi melonjak dari 252 ribu layanan per hari (2014) menjadi 1,8 juta (2024). Hanya dalam tiga tahun, surplus itu berbalik menjadi defisit Rp14,61 triliun, dan aset neto tergerus 46 persen. Setiap bulan iuran masuk Rp14 triliun, sementara klaim keluar Rp16 triliun. Jurang Rp2 triliun per bulan itu terus melebar.

Hal yang membuat kasus ini sulit: tidak ada penyebab tunggal. Beberapa mesin bekerja bersamaan, menekan dari arah berbeda.

Mesin pertama bersifat makro-medis. Sepanjang 2025, inflasi umum berhasil ditekan di 2,92 persen, tetapi inflasi biaya kesehatan melesat 17,9 persen, tertinggi di Asia. Penyebabnya struktural, karena sekitar 80 persen bahan baku obat dan alat kesehatan masih diimpor, sehingga ketika rupiah melemah dari Rp15.500 menjadi hampir Rp16.900 per dolar, harga obat dan tindakan medis ikut terkerek naik. BPJS, sebagai pembayar tunggal, menanggung seluruh selisih itu.

Mesin kedua adalah beban penyakit. Penyakit katastropik, yaitu jantung, gagal ginjal, kanker, dan stroke, menyedot 26,28 persen dari seluruh biaya pelayanan. Jantung saja menghabiskan Rp17,3 triliun setahun. Sebagian besar berakar pada gaya hidup. Indonesia menempati peringkat ketiga dunia untuk jumlah perokok aktif, dan penyakit akibat rokok memaksa BPJS memikul Rp10,5 hingga Rp15,6 triliun per tahun.

Mesin ketiga berada di luar rumah sakit. Daya beli kelas menengah runtuh, upah riil turun rata-rata 1,1 persen per tahun, dan lebih dari 10 juta orang turun kelas. Akibatnya kemampuan membayar peserta mandiri Kelas 1 hanya 31 persen dari iuran semestinya. Per Februari 2026, peserta nonaktif karena menunggak menembus 58,32 juta jiwa, dengan tunggakan menumpuk Rp21,48 triliun. Muncul pola seleksi merugikan yang klasik, yakni orang membayar hanya ketika sakit, lalu berhenti setelah sembuh.

‘Kebijakan penyelamatan pun kerap menimbulkan masalah baru. Skema Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) menciptakan selisih tarif INA-CBGs yang negatif, contohnya rugi rata-rata Rp3 juta per pasien bedah sesar, memaksa rumah sakit menekan mutu. Kewajiban co-payment 10 persen pada asuransi swasta (POJK 36/2025) berisiko mendorong nasabah kembali ke BPJS dan menambah beban klaim. Dana talangan APBN Rp20 triliun macet oleh kekakuan aturan pencairan, sementara denda keterlambatan satu persen per bulan menggerus kas. Efisiensi internal pun tertinggal, rasio BOPO 98,83 persen melampaui batas aman 95 persen.

Proyeksinya brutal. Beban klaim tumbuh 19 persen setahun, sedangkan iuran hanya tujuh persen. Bila status quo dipertahankan, defisit menembus Rp38,54 triliun pada 2026 dan menjadi Rp151,88 triliun pada 2029. Kas habis, dan gagal bayar sistemik dimulai Juli 2027.

Sebagian besar tuas perbaikan bergerak lambat. Menaikkan iuran menuntut keberanian politik. Menahan inflasi obat menuntut reformasi industri. Memulihkan daya beli butuh satu dekade. Tetapi ada satu tuas yang berbeda, yakni cepat, murah, dan sudah berpayung hukum.

Kembali ke auditor tadi. Yang melahirkan 3.341 klaim fiktif itu bukan kejeniusan, melainkan celah sederhana, yaitu rekam medis yang bisa ditulis ulang setelah kejadian. Selama catatan dibuat belakangan, selalu ada ruang antara apa yang dilakukan dan apa yang ditagih. Rekam Medis Elektronik yang tersambung real-time ke SatuSehat menutup celah itu dengan merekam encounter, resep, diagnosis, dan tindakan tepat saat terjadi. Estimasi penghematannya mencapai Rp13,18 triliun per tahun.

Maka rekomendasinya harus setegas temuan auditor. Presiden perlu menerbitkan penyesuaian iuran progresif (Perpres 82/2018) dan pemutihan tunggakan selektif hanya bagi desil 1 sampai 4 melalui DTSEN. Kementerian Keuangan perlu mencairkan dana cadangan Rp 20 triliun secara bertahap sebelum kas negatif.

Kementerian Kesehatan dan BPJS perlu mengoreksi tarif INA-CBGs yang merugikan rumah sakit, mempercepat subsidi perangkat RME bagi fasyankes kecil dan daerah 3T sebelum sanksi 2027, serta memperkuat program preventif untuk menahan laju penyakit katastropik. OJK perlu mendesak penurunan rasio BOPO kembali ke batas 95 persen.

Semua reformasi itu penting. Tetapi satu prinsip paling murah ditegakkan dan paling cepat berbuah, dan layak menjadi pintu gerbang seluruh pembayaran:

No real-time RME (Rekam Medis Elektronik) to BPJS Kesehatan, no claim.

Sebab sistem sebesar ini pada akhirnya hanya bisa diselamatkan bila setiap rupiah yang dibayar menebus tindakan yang benar-benar terjadi.