Peran Dewan Penasihat Medis Perdokjasi Dalam Klaim Asuransi

Media Asuransi, JAKARTA – Kehadiran Dewan Penasihat Medis Perhimpunan Dokter Pembiayaan Jaminan Sosial dan Perasuransian Indonesia (PDM Perdokjasi), merupakan solusi untuk menjembatani antara dunia medis dan industri asuransi. DPM diharapkan dapat menciptakan sistem klaim yang lebih adil, transparan, dan meningkatkan kepercayaan publik terhadap asuransi kesehatan

‘’DPM berfungsi sebagai pihak independen yang memberikan masukan medis profesional dalam proses evaluasi klaim. Dengan begitu, klaim yang disetujui atau ditolak memiliki dasar ilmiah yang jelas,’’ kata Direktur Eksekutif DPM Perdokjasi Dian Budiani dalam diskusi bertemakan ‘Biaya Melonjak, Klaim Ditolak: Keputusan Medis Harus Tegak’, Kamis, 16 April 2026.

|Baca juga: Klaim Asuransi Kesehatan Harus Mengacu pada Pertimbangan Medis, Ini Kata Perdokjasi

Ia menjelaskan bahwa keberadaan DPM memastikan bahwa setiap klaim dinilai secara objektif. Bukan hanya berdasarkan  syarat  polis, tapi juga kondisi medis pasien yang sebenarnya.  Ini penting agar tidak ada klaim yang ditolak semata karena tekanan finansial atau interpretasi sempit terhadap aturan.

Dalam paparannya, Dian menyebutkan beberapa hal terkait peranan DPM, yakni:

1. Meningkatkan Objektivitas Penilaian Klaim

Salah satu manfaat utama DPM adalah meningkatkan objektivitas dalam penilaian klaim. Dengan melibatkan tenaga medis yang berpengalaman, klaim bisa dinilai dari sisi ilmiah dan klinis, bukan hanya dari sisi dokumen.

2. Mengurangi Ketidakpuasan Nasabah

Banyak nasabah merasa frustrasi ketika klaim mereka ditolak tanpa penjelasan medis yang memadai. Dengan adanya DPM, proses klaim bisa lebih transparan dan mudah dipahami oleh semua pihak.

|Baca juga: PERDOKJASI Luncurkan Dewan Penasihat Medis, Tonggak Baru Kedokteran Asuransi Indonesia

3. Meningkatkan Kredibilitas Industri Asuransi

Industri asuransi juga diuntungkan. Dengan keputusan klaim yang lebih adil dan berbasis bukti, kepercayaan masyarakat terhadap perusahaan asuransi bisa meningkat. Ini sekaligus mengurangi risiko reputasi akibat keputusan klaim yang dianggap semena-mena.

Tantangan dalam Implementasi DPM

Ada beberapa tantangan yang perlu diatasi agar sistem ini bisa berjalan efektif, yakni:.

1. Ketersediaan Sumber Daya Manusia yang Memadai

Industri perlu menyiapkan tenaga medis yang memenuhi standar DPM. Ini termasuk pelatihan tambahan agar mereka memahami proses klaim dan mampu memberikan justifikasi medis yang tepat.

2. Adaptasi terhadap Teknologi dan Data

DPM juga harus mampu mengelola klaim berbasis data dan bukti ilmiah. Ini membutuhkan sistem teknologi yang mendukung, serta kapabilitas analisis data yang baik dari pihak perusahaan.

3. Sinkronisasi dengan Regulasi Terbaru

Keberadaan DPM juga harus selaras dengan regulasi terbaru dari OJK, khususnya POJK No. 36 Tahun 2025 yang menekankan pada evidence-based medicine. Ini berarti semua keputusan klaim harus didukung oleh data dan literatur medis yang valid.

Editor: Wahyu Widiastuti